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燒傷的護理:燒傷的護理診斷及措施

【www.pj7264.com--個人工作總結】

  中圖分類號:R644   文獻標識碼: A   文章編號: 1672-3783(2008)-4-0113-02   【關鍵字】燒傷 感染 預防 護理
  
  全身侵襲性感染即創面膿毒癥和敗血癥的防治,往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌,綠膿桿菌,弗氏枸櫞酸桿菌,硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化,分析其變化的原因,抓住下述早期癥狀變化:①體溫驟升39.5~40℃或反常的下降;②心率加快達140次/分以上,呼吸增加,不能以其他原因解釋者;③精神癥狀如譫語,煩躁。幼覺等;④食欲減退,腹脹或腹瀉;⑤創面惡化,焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點,數目在不斷增加或漸趨擴大,或肉芽創面灰暗,高低不平,有暗紅色的點狀壞死;或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲,不見擴大反而縮??;⑥白細胞增高或不斷下降,中毒顆粒增多??筛鶕@2~3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷,先按敗血癥治療,不必等待血液細菌培養結果。另外,敗血癥發生前24~48小時,已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低,巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血癥時數量增加,纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血癥的確診應該是除臨床癥狀外,還必須有血培養陽性結果為依據。 如果出現明顯腹脹或腸麻痹,神志恍惚,創面壞死,淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落,血壓下降,呼吸困難,已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人,往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠,腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異,可結合創面菌種變化去分析判斷,供選擇抗菌藥物時參考,但應注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種,常有混合感染。為了進一步明確菌種計數,對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人, 死后心血培養仍未生長細菌,這與大劑量的抗生素應用有關,也與創面或胃腸道黏膜屏障受損,被吸收到血循環的細菌內毒素的重要致死作用有關。
  
  1 堅持嚴格的消毒隔離制度
  
  做好床邊隔離,減少或防止細菌的入侵,尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時,嚴格無菌操作,及時防治靜脈炎。為防導管敗血癥,禁止在大隱靜脈近端切開,插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應由四肢遠側開始,盡量遠離創面和避免通過創面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創面的踝部靜脈切開,要妥善保護,及時更換滲濕敷料,插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應,輸液不夠通暢,或由近端擠壓出膿性分泌物時,應立即拔管,創面敞開??傊?,導管敗血癥應十分警惕,并注意預防。
  
  2 營養與支持療法
  
  這是防治感染的基礎。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ(4000kcal)以上,蛋白質100~150g。熱量與氮的攝入以100:1較合適。營養補充以口服為主,口服不足加靜脈補充。根據病人飲食習慣改進烹調技術和內容,進高熱量蛋白飲食,脂肪控制在5~10%,同時放硅膠胃管,滴注要素飲食(可在夜間),其濃度和量均宜逐漸增加,以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內可以滴注25%葡萄糖能量合劑,前兩者需用雙頭輸液器同時滴注,避免使用深靜插管帶來的感染危險,注意補充全血,血漿及人體白蛋白,維持Hb100g/L以上,血漿白蛋白30g/L以上,肌注丙種球蛋白,皮下注射轉移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿,增強抗感染能力。維持水電解質平衡,糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。
  
  3 正確處理創面
  
  是防治全身感染關鍵之一。燒傷休克較穩定后及早清創,外用AgSD,盡早暴露創面??贵w休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身,處理并烤干創面,有利于預防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮,是預防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創面保持干燥,經常檢查有無痂下積膿,及時引流。已發生敗血癥的情況下施行切痂手術應慎重考慮。衡量病人對手術的耐受性,不但要找準創面感染病灶,還要顧及肺部感染情況,把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術,應力求簡單有效,時間短,僅作搶救性病灶切除,然垢用異體(種)皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發生敗血癥者,需盡量清除痂皮,清洗、引流,濕敷與半暴露相結合,外用抗菌藥物。感染的肉芽創面應防止過長時間的受壓,覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等,在敗血癥時需每天檢查并及時更換。
  
  4 合理使用抗菌藥物
  
  抗生素是防治感染的重要武器,但必須通過機體才能發揮作用。由于耐藥桿菌的增加,臨床常用的一些抗生素,治療燒傷全身感染逐漸失去應用價值,而需要新一代的抗菌藥。如G-桿菌屬感染,綠膿桿菌、產氣桿菌、克雷伯桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等,可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低,氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性,唯此兩種藥物用量宜大。
  在用藥方法上,臨術未明確細菌學診斷和藥敏結果前,可參照創面上分離到的菌種和藥敏結果選擇抗生素。要用很早,用量足,稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內靜滴,每種抗生素間獨給予。2~3種抗生素交替滴入,聯合用藥。使用抗生素針對性強者,常常在24~36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外,在切除有細菌集落的焦痂時,敗血癥的發生率較高,手術前、手術操作過程中和手術后均要靜滴抗生素,直到術后3~4天全身情況較穩定。
  
  5 護理措施
  
  預防感染 入室應戴口罩、帽子,接觸患者前應洗凈雙手,醫務人員以穿短袖衫、套褲為宜,接觸大面積燒傷患者時,須特別注意無菌操作。
  病室要求 病室內保持清潔、舒適,布局合理,便于搶救,減少交叉感染,室溫28-32℃,濕度60%~70%。重癥燒傷,暴露療法除外。每日中午紫外線消毒1次,時間為lh。
  心理護理 針對燒傷患者不同時期病情特點及心理狀態、思想活動,積極做好心理護理。
  病情觀察 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸并注意熱型變化,心率、心律變化和呼吸頻率。深度,發現異常時及時通知醫師,配合搶救。
  晨、晚間護理 嚴重燒傷患者做好晨間和餐后的口腔護理,頭面部無燒傷的患者協助其漱口、刷牙,健康皮膚清潔每日1次,衣服寬松、柔軟。
  褥瘡護理 重視褥瘡的預防,按時翻身,骨突處避免受壓,保持床單干燥、平整,潮濕應及時更換。
  營養護理鼓勵及協助患者進食,根據各階段病情需要合理調節飲食。
  做好靜脈穿刺、輸液護理注意保護靜脈,并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。
  護理記錄正確及時記錄病情變化、生命體征、出入水量、神志、情緒、食欲、大小便及創面情況。
  康復護理盡早指導與協助患者進行功能鍛煉,減少因搬痕增生引起的功能障礙。
  做好心理護理,向患者解釋飲食對燒傷治療的重要,同時需了解患者以前的飲食嗜好,習慣及以往的胃腸消化功能,以便科學的、合理的安排營養。
  除休克期外盡量鼓勵患者口服,合理安排進食與翻身的時間,減少餐前治療,同時給予選擇易消化的高蛋白飲食,飲食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。
  除一日三餐主食外,可根據患者氮平衡及全身營養狀況,餐間給予牛奶、雞蛋、酪蛋白、豆漿、水果等,盡可能做到少食多餐。
  進食困難(口唇部、口腔黏膜燒傷)、食欲差及昏迷患者可予鼻飼,選擇適合的胃管,插入后用紗帶固定,做好鼻飼常規護理,同時應做到分次少量慢速灌入。使用胃腸營養泵可維持于每小時100~150ml速度持續泵入,注意營養液的溫度,并防止鼻飼管阻塞和滑脫。
  靜脈營養可影響食欲和胃腸功能,宜安排在晚上輸入。在有條件時營養液須在生物凈化臺上配制,現配現用。中途不宜調換或營養液中加入其他藥物,輸入速度要慢以便機體能有效利用。
  靜脈營養時應加強巡回,防止高滲營養液外滲引起局部組織高滲性壞死。
  觀察患者對營養物的耐受性,配合醫生做好患者營養評估,每周測體重,為及時調整營養攝入量提供信息及依據。

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